- Activités et calendrier 2010
- Forfaits
- Inscription au camp
- Quoi apporter (PDF)
- Vidéo promotionnel
- Présentation
- Horaire et bourses
- Règlements
- Vidéo promotionnel
- Cours pour participant ayant leur moto
- Cours pour participant sans moto
- École de motocross le samedi
- École de motocross et VTT mai 2009
- Spécial anniversaire
Inscription au camp motocross et VTT
Étape 1/3 - Saisie des informations
Fiche de la personne s'inscrivant au camp
Première étape
Prénom:
*
Nom:
*
Adresse:
*
Ville:
*
Code postal:
*
Téléphone:
(
)
-
Sexe:
Masculin
Féminin
Âge au camp:
ans
*
Date de naissance:
(aaaa-mm-jj)
/
/
*
No Ass. maladie:
*
Date d'expiration:
(aaaa-mm)
/
*
Parent(s)
Deuxième étape
Prénom:
*
Nom:
*
Adresse:
*
Ville:
*
Code postal:
*
Téléphone maison:
(
)
-
*
Téléphone travail:
(
)
-
*
extension:
Prénom:
Nom:
Adresse:
Ville:
Code postal:
Téléphone maison:
(
)
-
Téléphone travail:
(
)
-
extension:
Adresse de réception pour le relevé d'impôt 24
Important : le relevé d'impôt 24 sera fait au nom de la personne ci-dessous
Prénom:
*
Nom:
*
Adresse:
*
Code postal:
*
Ville:
*
Important
Troisième étape
En cas d'urgence, appeler au:
(
)
-
extension:
*
Fiche médicale
Quatrième étape
1 - Votre enfant est-il somnambule?
Oui
Non
2a - Votre enfant est-il sous médication?
Oui
Non
2b - Si oui à la question 2a, précisez le nom du médicament et la posologie:
3 - Observations sur l'état de santé de l'enfant.
Cochez 'Oui' en cas de problème et précisez:
Coeur:
Poumons:
Oui
Non Notes:
Oui
Non Notes:
Reins:
Genoux:
Oui
Non Notes:
Oui
Non Notes:
Yeux:
Oreilles:
Oui
Non Notes:
Oui
Non Notes:
Nez:
Gorge:
Oui
Non Notes:
Oui
Non Notes:
Bouche:
Dents:
Oui
Non Notes:
Oui
Non Notes:
Peau:
Dos:
Oui
Non Notes:
Oui
Non Notes:
4a - Votre enfant souffre-t-il d'allergie(s)?
Oui
Non
4b - Si oui à la question 4a, précisez le type, la fréquence, la gravité, etc.:
4c - Si votre enfant a des allergies sévères, a-t-il à sa disposition une dose d'adrénaline?
(Epipen, Ana-kit):
Oui
Non
5 - Votre enfant souffre-t-il de maladie(s) chronique(s) ou récurrente(s)?
Cochez 'Oui' en cas de maladie et précisez:
Asthme:
Épilepsie:
Oui
Non Notes:
Oui
Non Notes:
Diabète:
Otite:
Oui
Non Notes:
Oui
Non Notes:
Amygdalites:
Autres:
Oui
Non Notes:
Oui
Non Notes:
6 - Votre enfant a-t-il été vacciné contre la rougeole?
Oui
Non
7 - Votre enfant a-t-il été vacciné contre le tétanos?
Oui
Non
8 - Autres particularités à nous signaler sur le plan médical (chirurgies, blessures graves, etc.):
9a - Votre enfant a-t-il des restrictions pour certaines activités, doit-il porter des orthèses, a-t-il des prothèses ou supports particuliers?
Oui
Non
9b - Si oui à la question 9a, précisez le type de restriction:
10 - Particularités à nous signaler sur le caractère ou le comportement de l'enfant (hyperactivité, ennui, phobie, etc.):
11 - Votre enfant a-t-il déjà participé à un camp de vacances?
Oui
Non
Questions techniques:
Grandeur de l'enfant en (cm):
cm
*
Poids de l'enfant en (lbs):
lbs
*
Grandeur des pieds de l'enfant (pointure):
*
Semaine - Forfait
Dernière étape
Sélectionnez la semaine pour laquelle votre enfant sera inscrit:
1 ière semaine - Lundi 21 juin au vendredi 25 juin 2010
2 ième semaine - Lundi 28 juin au vendredi 2 juillet 2010
3 ième semaine - Lundi 5 juillet au vendredi 9 juillet 2010
4 ième semaine - Lundi 12 juillet au vendredi 16 juillet 2010
Sélectionnez le plan de l'inscription:
Plan A: 925.00 + tx.
Plan B: 1475.00 + tx.
Plan C: 635.00 + tx.
Plan D: 1185.00 + tx.
GROUPE COMPLET ?
Liste des plans
Plan A et B - Équipement fourni par le camp
Plan C et D - Équipement fourni par le camp
Si vous avez choisi le plan C, D, veuillez nous indiquer la marque
et le modèle de la moto de votre enfant :
Vous pouvez ajouter l'option Karting à votre forfait pour 0$.
Cocher la case "Ajouter option Karting" pour ajouter cette option à votre forfait.
Ajouter option Karting (0$ + tx.)
Option Karting :
inclut
dans le forfait.
Politiques et conditions
S.v.p., veuillez lire attentivement nos politiques et conditions d'inscription :
Je comprends que, de par sa nature, l'enfant et les activités de plein air comportent certains risques de blessures. Peu importe les précautions que peuvent prendre les enfants, les moniteurs, et l'organisation, peu importe l'activité pratiquée à moteur, ou en plein air, les risques ne peuvent être éliminés complètement. Dans l'éventualité d'une blessure, les directeurs et le personnel oeuvrant pour le camp de vacances de motocross de St-Ferdinand seront libérés de toutes responsabilités. Les enfants doivent être couverts par une assurance médicale personnelle. Le camp de vacances de motocross de St-Ferdinand n'est pas responsable des objets personnels qui pourraient être endommagés, perdus ou volés. Par la présente, je certifie que les renseignements fournis sont exacts, et j'autorise le camp de vacances de motocross de St-Ferdinand à donner à mon enfant les premiers soins. Ex. : l'administration de toutes formes de médicaments sans prescriptions (médication en vente libre, homéopathique, etc.). En cas d'urgence, prendre les dispositions nécessaires. Dans une telle situation, les frais engagés, s'il y a lieu, seront à la charge des parents. J'accepte que le camp de vacance en motocross de St-Ferdinand se réserve les droits d'utiliser, pour des fins publicitaires, les photos et images vidéo qui seront prises de mon enfant lors de son séjour aux camp de vacances de motocross de St-Ferdinand. Je comprends également que ni moi ni mon enfant, ne pouvons, en aucune façon, être rémunérés pour cette publicité. J'ai lu et complété le formulaire d'inscription et j'en accepte les conditions et les politiques décrites.
J'accepte les termes ci-dessus
Je refuse les termes ci-dessus
Veuillez entrer votre adresse électronique si vous désirez obtenir une confirmation d'inscription par courriel.
Adresse électronique:
Où avez-vous entendu parlé du camp de motocross ?
Salon de la moto
Aux courses de motocross
Journaux, magazines
Amis
Concessionnaire de moto
Autre
Détails :
